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Texte numéro 2

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Modèle de déclaration de changement de nom pour un enfant mineur en cas de changement de filiation

Attention

Les 2 parents doivent être présents lors de la remise de la déclaration à l’officier de l’état civil.

Nous soussignés,

Identité des parents

Identité des parents

mère/père

père/mère

Nom de famille

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Nom unique ou double nom composé du nom de ses deux parents

Prénom(s)

Date de naissance

Lieu de naissance

Domicile

déclarons que notre enfant commun :

Prénom(s) :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Domicile :

prend désormais le nom de :

Choix du nom : nom unique

Nom unique

Nom unique

Ou

Choix du nom : double nom

Double nom

1ère partie – 2nde partie
Signature des parents

mère/père

père/mère

À lieu, le date

Signature :

À lieu, le date

Signature :

À savoir

Ce nom sera également celui de nos autres enfants communs.

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